Huisartsen Advies Groep

De nieuwe Astma en COPD standaarden zijn uit. Eén van de belangrijkste wijzigingen is het afkappunt wanneer we spreken van obstructie. Bij deze nieuwe interpretatie verlaten we het vaste afkappunt van 0,70 bij de FER-ratio (=FEV1/FVC-ratio) en werken we voortaan met de Lower Limit of Normal. Deze waarde doet meer recht aan de diagnosestelling COPD, omdat ouderen vanaf 60 jaar van nature een FER-ratio krijgen onder de 0,70. In de oude standaard wordt daar al melding van gemaakt, door middel van onderstaande opmerking.

In de onderstaande grafiek worden de beperkingen van de gefixeerde FER-ratio van 0,70 zichtbaar gemaakt. De schuine lijn geeft hierbij de gemiddelde fysiologische daling van de FER-ratio weer.

In deze grafiek is ook de andere consequentie van deze LLN te zien. Bij jongere patiënten met een FER-ratio net boven de 0,70 kan er toch al van obstructie gesproken worden. 

Deze Lower Limit of Normal (LLN) wordt voortaan weergegeven in een Z-score. De Z-score is de score die aangeeft hoeveel de FER-ratio van het gemiddelde afwijkt (lees: standaarddeviatie). Zie onderstaande grafiek.

 De GLI-groep 2012 adviseert bij patiënten met klachten passend bij astma of COPD een z-score < −1,64 te gebruiken om normaal van afwijkend te onderscheiden. Een z-score < −1,64 definieert de onderste 5% (5^e percentiel) van een normaal verdeelde parameter zoals de FEV₁of FEV₁/FVC-ratio in een bepaalde populatie. Bij onderzoek in de open bevolking wordt geadviseerd als afkapwaarde een z-score < −1,96 (2,5^e percentiel) te hanteren. Bij de beoordeling van meetgegevens die dicht bij de ondergrens liggen dient de normale variabiliteit binnen personen in gedachten te worden gehouden, omdat immers herhaalde meting tot een ander oordeel zou kunnen leiden. Bij een normale verdeling valt 90% van de waarden van een variabele tussen een z-score (standaarddeviatiescore) van –1,64 en +1,64 oftewel tussen het 5^e en 95^e percentiel. Bij spirometrie is de bovengrens van het 95^e percentiel klinisch niet relevant.

Naast de verandering naar de LLN, zijn er ook nieuwe normaalwaarden aangenomen. In de oude situatie maakten we meestal gebruik van de EGKS(ECSC)-normaalwaarden bij volwassenen en de Zapletal-normaalwaarden bij kinderen. Het nadeel van deze waarden is dat ze dateerden uit de jaren ’60 en niet helemaal meer recht deden aan de huidige generatie mensen.

De nieuwe normaalwaarden worden de GLI(2012)-normaalwaarden genoemd. GLI staat voor Global Lung Initiative. Deze normaalwaarden zijn gebaseerd op een grote wereldwijde database van spirometrie gegevens, maar gelden alleen voor de FEV1, de FVC en de FEV1/FVC-ratio (=FER). Het voordeel van deze normaalwaarde is dat zij voor kinderen en volwassen gelden (3-95 jaar).

De consequentie van de GLI-normaalwaarden en het veranderde afkappunt voor obstructie is dat er een lichte verschuiving plaatsvindt in de prevalentie van de GOLD-stadia. Hieronder staat een onderzoek bij een Nederlandse huisarts met 3370 patiënten.

Een ander gevolg van de GLI(2012) is dat je eerder zou kunnen denken aan restrictie, omdat de FVC sneller onder de 80% van voorspeld zal uitkomen.

De Carefusion software laat de uitslagen nu als volgt zien:
In de onderste rij van de tabel zien we een FEV1/FVC-ratio van 74%. Bij deze patiënt hoort daar een Z-score van -1,3 bij. Er is hier dus geen sprake van obstructie (Z-score is >-1,64) Je ziet hier ook dat de minimale waarde voor de FER 71% is; deze correspondeert dan met een Z-score van -1,64.

Deze aanpassingen zijn sindskort ook in de  nieuwe Welch Allyn software beschikbaar.