Astma en COPD zijn aandoeningen die veel voorkomen en waar de praktijkondersteuner (POH) en huisarts de komende jaren steeds meer mee te maken krijgen. Belangrijke wijzigingen sinds de NHG-Standaarden uit 2007 worden hieronder besproken.
Diagnostische spirometrie
Patiënten met anamnestische aanwijzingen voor astma of COPD komen in aanmerking voor diagnostische spirometrie. Een spirometrie wordt 6 weken later herhaald indien de waarden afwijkend zijn, er een licht verlaagde FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding wordt gevonden of om het effect van de behandeling te evalueren bij twijfel tussen astma en COPD. Bij astma kan het juist diagnostisch helderheid verschaffen door de longfunctie tijdens een periode van klachten te meten, aangezien deze in een klachtenvrije periode doorgaans niet-afwijkend zal zijn. De vaste afkapwaarde van 0.7 vervalt, o.a. omdat deze kan zorgen voor onderdiagnostiek bij jongeren en overdiagnostiek bij ouderen. In de nieuwe NHG-Standaarden wordt persisterende obstructie vastgesteld bij een waarde kleiner dan de 5e percentiel van de referentiepopulatie. Door een aantal persoonskenmerken (ras, geslacht, leeftijd, lengte en (soms) gewicht) in te voeren wordt een referentiewaarde berekend, waartegen de gemeten waarde van die persoon kan worden afgezet. In de praktijk wordt aangegeven of een patiënt onder de 5e percentiel zit door weergave van de bijpassende z-score < -1,64.
Belangrijk bij de diagnostische spirometrie is dat een normale longfunctie COPD uitsluit, maar astma niet; een persisterende obstructie geeft aanwijzing voor COPD, maar sluit astma niet uit en; reversibiliteit is een aanwijzing voor astma, maar sluit COPD niet uit. Het advies om luchtwegmedicatie te staken voor het uitvoeren van spirometrie kan belastend zijn voor de patiënt en wordt alleen geadviseerd bij diagnostische onzekerheid. Om de diagnose astma of COPD goed te kunnen stellen is een meting voor en na bronchusverwijding altijd geïndiceerd en worden eigen luchtwegverwijders voor de test gestaakt. Tijdens de monitoringsfase (wanneer de diagnose vaststaat) wordt van de spirometrie alleen de postbronchodilatoire nameting verricht onder gebruik van eigen medicatie. Gestandaardiseerde voor- en nameting is in die fase alleen geïndiceerd bij een discrepantie tussen klachten en longfunctie; een ten opzichte van eerdere metingen afwijkende FEV1/FVC-ratio; omdat er twijfel is ontstaan aan de diagnose of; bij twijfel over gebruik van de eigen luchtwegmedicatie.
Astmacontrole en ziektelast bij COPD
Na het stellen van de diagnose wordt de patiënt verder in kaart gebracht door de mate van ziektecontrole bij astma dan wel de ziektelast bij COPD vast te stellen. Bij astma wordt een iets aangepaste versie van de internationale GINA guidelines gevolgd, waarbij met name het optreden van exacerbaties extra nadruk heeft gekregen. Het monitoren van de mate van astmacontrole met behulp van Asthma Control Questionnaire (ACQ) of Astma Controle Test (ACT) vragenlijst staat centraal, waarbij een gedeeltelijke of slechte astmacontrole wel weer noopt tot tenminste jaarlijkse controle van de longfunctie. Het is niet altijd eenvoudig om bij de patiënt met COPD die bij de huisarts of POH komt de ernst van de aandoening op een overzichtelijke wijze vast te stellen. De ziektelast in kaart brengen is een manier om dit gestructureerd te doen. De mate van longfunctie vermindering, gemeten met FEV1 na bronchusverwijding, is een onderdeel hiervan. Echter, de afname van de longfunctie bij COPD is niet de enige belangrijke factor. De ziektelast wordt groter indien de patiënt meer luchtwegklachten heeft, gemeten met de Clinical COPD Questionnaire (CCQ) of Medical Research Council dyspneu schaal (MRC). Tevens zijn het aantal doorgemaakte exacerbaties en de voedingstoestand van belang. De mate van ziektelast kan vervolgens worden gebruikt om vast te stellen hoe vaak een patiënt wordt gezien. Bij een lichte ziektelast volstaat een jaarlijks consult. Hierbij wordt alleen spirometrie verricht als de patiënt luchtwegklachten heeft of rookt. Patiënten met een matige ziektelast worden twee maal per jaar gezien met jaarlijks een longfunctie. Patiënten met een ernstige ziektelast ondanks optimale behandeling worden gezien in de tweede lijn.
Individueel Zorg Plan
Een belangrijke trend van de laatste jaren die ook in de gereviseerde NHG-Standaarden astma en COPD duidelijk naar voren komt is de centrale positie die de patiënt inneemt. De patiënt heeft regie over zijn eigen aandoening en de huisarts en POH ondersteunen hem of haar hierin. Ondersteuning wordt gegeven door samen met de patiënt een individueel zorgplan (IZP) op te stellen. Vastgelegd wordt wie de contactpersoon is van de patiënt en de verschillende zorgverleners. De diverse medische en (psycho)sociale aspecten van de aandoening kunnen worden gebruikt om behandeldoelen op te stellen. Het is niet altijd eenvoudig om adequate doelen te stellen, de huisarts kan de patiënt coachen om de doelen concreet en haalbaar te maken. De laatste jaren wordt steeds meer bekend over de rol van de exacerbatie bij zowel astma als COPD. Bij astma betekent het optreden van een exacerbatie direct een slechte mate van astmacontrole, die actie van de zorgverlener behoeft. Bij COPD-patiënten die twee maal of vaker per jaar exacerberen valt veel winst te behalen door binnen drie dagen na toename van de klachten te behandelen en niet onnodig lang af te wachten. Door de patiënt vroegtijdig een exacerbatie te laten melden, kan snel een behandeling worden gestart. Het vooraf opstellen van een geschreven of digitaal actieplan kan hierbij helpen en is dan ook een belangrijk onderdeel van het IZP.
Landelijke Transmurale Afspraken
De Landelijke Transmurale Afspraken Astma en COPD zijn opgenomen in de nieuwe NHG-Standaarden. De huisarts krijgt een toenemend belangrijke rol bij patiënten met astma of COPD. Patiënten worden in principe in de eerste lijn behandeld en alleen zo nodig in de tweede lijn. De huisarts en longarts informeren elkaar bij aanpassingen van beleid en maken afspraken over bijvoorbeeld gedeelde zorg. Spirometrie wordt zoveel mogelijk in de eerste lijn verricht in de huisartspraktijk of een eerstelijns diagnostisch centrum. Bij diagnostische problemen of het onvoldoende behalen van de behandeldoelen kan advies van de longarts worden gevraagd via (tele)consultatie of verwijzing. De longarts verwijst terug als de vraag is beantwoord, de diagnostiek rond is of de longarts niet bij kan dragen in het verminderen van de ziektelast. Met het implementeren van de nieuwe NHG-Standaarden in de dagelijkse praktijk wordt gestreefd de zorg van de patiënt met astma of COPD in de komende jaren te optimaliseren.
Implicaties voor de praktijk
- De patiënt staat centraal en heeft een individueel zorgplan
- Persisterende obstructie wordt vastgesteld bij een post-bronchodilatoire ratio FEV1/FVC kleiner dan het 5e percentiel van de referentiepopulatie met bijpassende z-score < -1,64
- De mate van astmacontrole en ziektelast bij COPD zijn belangrijk om de patiënt in kaart te brengen
- Patiënten worden in principe in de eerste lijn behandeld en alleen zo nodig in de tweede lijn
Dr. Jiska Snoeck-Stroband en Prof. Dr. Niels Chavannes Leidsn Universitair Medisch Centrum